|
a. Nama : ………………………………………......................... (1) N I P : ………………………………………....................... (2) Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………/.…........................ (3) Pangkat/Jabatan/Golongan : ………………………………………........................ (4) TMT sebagai guru : ………………………………………......................... (5)
Masa Kerja : ……........ Tahun ....…..Bulan (6)
Jenis Kelamin : L / P (7)
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi : ………………………………………........................ (8)
Program Keahlian yang diampu : ………………………………………......................... (9)
b. Nama Instansi/Sekolah : ………………………………………....................... (10)
Telp / Fax : ………………………………………...................... (11)
Kelurahan : ………………………………………....................... (12)
Kecamatan : ………………………………………....................... (13)
Kabupaten/kota : ………………………………………........................ (14)
Provinsi : ………………………………………...................... (15)
| Nilai PK GURU Kelas/Mata Pelajaran | (16) |
| Konversi nilai PK GURU ke dalam skala 0 – 100 sesuai Permenneg PAN & RM No. 16 Tahun 2009 dengan rumus  | (17) |
| Berdasarkan hasil konversi ke dalam skala nilai sesuai dengan peraturan tersebut, selanjutnya ditetapkan sebutan dan persentase angka kreditnya | (18) |
| Perolehan angka kredit (untuk pembelajaran) yang dihitung berdasarkan rumus berikut ini. Angka Kredit satu tahun = (AKK – AKPKB – AKP) x (JM/JWM) x NPK 4 | (19) |
| | ………………………………….., ………………..(20) | |
| Guru yang dinilai | Penilai | Kepala Sekolah |
| (……………………………………(21)) | (……………………………………(22)) | (………………………………………(23)) |
