twitter
rss

DRH

DAFTAR RIWAYAT HIDUP


 




































BERDASARKAN SE KEPALA BAKN
NOMOR :  01 / SE / 1979
TANGGAL : 9 MARET 1979





DAFTAR RIWAYAT HIDUP





 I.    KETERANGAN PERORANGAN
1.
Nama Lengkap

2.
N I P

3.
Identitas Lain

4.
Pangkat dan Golongan Ruang

5.
Tanggal Lahir / Umur

6.
Tempat Lahir

7.
Jenis Kelamin

8.
Agama

9.
Kepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa

10.
Status Perkawinan

11.
Alamat Rumah
a. Jalan

b. Kelurahan / Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten / Kotamadya

e. Propinsi

12.
Keterangan Badan
a. Tinggi ( cm )

b. Berat Badan ( Kg )

c. Rambut

d. Bentuk muka

e. Warna kulit

f.  Ciri – ciri khas

g. Cacat tubuh

13.
Kegemaran ( hobby )





II.  PENDIDIKAN

     Pendidikan di dalam dan di luar negeri

No
TINGKAT
NAMA PENDIDIKAN
JURUSAN
STTB / TANDA LULUS / IJAZAH TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA SEKOLAH/DIREKTUR/DEKAN PROMOTOR
1
2
3
4
5
6
7
1.
SD





2.
SLTP





3.
SLTA





4.
AKADEMI
a. Tingkat I





b. Tingkat II





c. Tingkat III





d.





5.
Perguruan Tinggi
a. Tingkat I





b. Tingkat II





c. Tingkat III





d. Tingkat IV





e. Tingkat V





f.  Sarjana





g. Dokter





6.
Pasca Sarjana





7.
Doktor







     Kursus / Latihan di dalam dan di luar negeri

NO
NAMA KURSUS/LATIHAN
LAMANYA(TGL/BLN/THN. S/D TGL/BLN/THN)
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN
TEMPAT
KETERANGAN
1
2
3
4
5
6































 III.  RIWAYAT PEKERJAAN

  1.   Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

NO
PANGKAT
GOL.RUANG PENGGAJIAN
BERLAKU TERHITUNG MULAI TGL.
GAJI POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR
PEJABAT
NOMOR
TANGGAL
1








2








3








4








5








6








7








8








9








10







































 2.   Pengalaman jabatan / Pekerjaan

NO
PENGALAMAN BEKERJA
MULAI DAN SAMPAI
GOL.RUANG PENGGAJIAN
GAJI POKOK
SURAT – KEPUTUSAN
PEJABAT
NOMOR
TANGGAL
1
2
3
4
5
6
7
8
1







2















 IV.  TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO
NAMA BINTANG/SATYA LENCANA/PENGHARGAAN
TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI
1
2
3
4










 V.   PENGALAMAN

 1. Kunjungan ke luar negeri

NO
NEGARA
TUJUAN KUNJUNGAN
LAMANYA
YANG MEMBIAYAI
1
2
3
4
5













 VI.   KETERANGAN KELUARGA

1.  Istri / Suami
NO
NAMA
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
TANGGAL MENIKAH
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7
1



























2.  Anak
NO
NAMA
JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7
1






2






3











3.  Bapak dan Ibu Kandung
NO
NAMA
TGL.LAHIR/ UMUR
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
1




2




4.   Bapak dan Ibu Mertua
NO
NAMA
TGL.LAHIR/ UMUR
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
1




2
























 VII.  KETERANGAN ORGANISASI

1.   Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DARI TAHUN S/D TAHUN
TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1
2
3
4
5
6
























2. Semasa mengikuti   pendidikan pada perguruan tinggi
NO
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DARI TAHUN S/D TAHUN
TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1
2
3
4
5
6













VIII.       KETERANGAN

NO
NAMA KETERANGAN
SURAT KETERANGAN
PEJABAT
NOMOR
TANGGAL
1
2
3
4
5
1.
KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK



2.
KETERANGAN BERBADAN SEHAT



3.
KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

            Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

           
                                                                                                            Sukorejo,    31  Maret 2011
                          Mengetahui
      KEPALA UPTD PENDIDIKAN TK DAN SD                               Yang Membuat
         KECAMATAN GAMPENGREJO




                  Drs. PURWIAJI, MM                                                             Drs.SUROTO
                             Pembina                                                                NIP.19630726 198504 1 002
             NIP. 19631005 198303 1 015

0 komentar:

Posting Komentar