DAFTAR RIWAYAT HIDUP
BERDASARKAN SE KEPALA BAKN
NOMOR : 01 / SE / 1979
TANGGAL : 9 MARET 1979
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PERORANGAN
1.
Nama Lengkap
2.
N I P
3.
Identitas Lain
4.
Pangkat dan Golongan Ruang
5.
Tanggal Lahir / Umur
6.
Tempat Lahir
7.
Jenis Kelamin
8.
Agama
9.
Kepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa
10.
Status Perkawinan
11.
Alamat Rumah
a. Jalan
b. Kelurahan / Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten / Kotamadya
e. Propinsi
12.
Keterangan Badan
a. Tinggi ( cm )
b. Berat Badan ( Kg )
c. Rambut
d. Bentuk muka
e. Warna kulit
f. Ciri – ciri khas
g. Cacat tubuh
13.
Kegemaran ( hobby )
II. PENDIDIKAN
Pendidikan di dalam dan di luar negeri
No
TINGKAT
NAMA PENDIDIKAN
JURUSAN
STTB / TANDA LULUS / IJAZAH TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA SEKOLAH/DIREKTUR/DEKAN PROMOTOR
1
2
3
4
5
6
7
1.
SD
2.
SLTP
3.
SLTA
4.
AKADEMI
a. Tingkat I
b. Tingkat II
c. Tingkat III
d.
5.
Perguruan Tinggi
a. Tingkat I
b. Tingkat II
c. Tingkat III
d. Tingkat IV
e. Tingkat V
f. Sarjana
g. Dokter
6.
Pasca Sarjana
7.
Doktor
Kursus / Latihan di dalam dan di luar negeri
NO
NAMA KURSUS/LATIHAN
LAMANYA(TGL/BLN/THN. S/D TGL/BLN/THN)
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN
TEMPAT
KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
NO
PANGKAT
GOL.RUANG PENGGAJIAN
BERLAKU TERHITUNG MULAI TGL.
GAJI POKOK
PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR
PEJABAT
NOMOR
TANGGAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2. Pengalaman jabatan / Pekerjaan
NO
PENGALAMAN BEKERJA
MULAI DAN SAMPAI
GOL.RUANG PENGGAJIAN
GAJI POKOK
PEJABAT
NOMOR
TANGGAL
1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO
NAMA BINTANG/SATYA LENCANA/PENGHARGAAN
TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI
1
2
3
4
V. PENGALAMAN
1. Kunjungan ke luar negeri
NO
NEGARA
TUJUAN KUNJUNGAN
LAMANYA
YANG MEMBIAYAI
1
2
3
4
5
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri / Suami
NO
NAMA
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
TANGGAL MENIKAH
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7
1
2. Anak
NO
NAMA
JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
3. Bapak dan Ibu Kandung
NO
NAMA
TGL.LAHIR/ UMUR
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
1
2
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO
NAMA
TGL.LAHIR/ UMUR
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
1
2
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DARI TAHUN S/D TAHUN
TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1
2
3
4
5
6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DARI TAHUN S/D TAHUN
TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1
2
3
4
5
6
VIII. KETERANGAN
NO
NAMA KETERANGAN
PEJABAT
NOMOR
TANGGAL
1
2
3
4
5
1.
KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2.
KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3.
KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.
Sukorejo, 31 Maret 2011
Mengetahui
KEPALA UPTD PENDIDIKAN TK DAN SD Yang Membuat
KECAMATAN GAMPENGREJO
Drs. PURWIAJI, MM Drs.SUROTO
Pembina NIP.19630726 198504 1 002
NIP. 19631005 198303 1 015
Langganan:
Posting Komentar (Atom)